[外科学] 肝脏疾病 | 陳叔叔的部落格

解剖生理

位置和毗邻

右上腹部
位于右侧膈下和季肋深面

韧带

左右三角韧带
冠状韧带
镰状韧带
肝圆韧带
肝胃韧带
肝十二指肠韧带

分段

8个肝段

其中 II、III、IVa、IVb 为左叶，V、VIII、VI、VII 为右叶。

肝门

第一肝门：
- 门静脉
- 肝动脉
- 胆总管
- 肝淋巴管
- 淋巴结和神经
第二肝门：肝静脉汇入下腔静脉处
第三肝门：肝短静脉汇入下腔静脉处

显微结构

肝脏的基本功能单位：肝小叶。多面棱柱状，以中央静脉为中心，肝板、肝血窦围绕中央静脉呈辐射状分布。

肝脏生理

分泌胆汁：帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。
代谢功能：
- 将碳水化合物、脂肪和蛋白质转化为糖原储存。
- 将带白纸代谢过程中主要起合成脱氨和转氨作用。
- 维持体内脂质恒定。
- 代谢维生素。
- 参与激素代谢，对雌激素和抗利尿激素有灭活作用。
凝血功能：产生凝血因子。
解毒功能。
吞噬或免疫作用。

病理

常见的良恶性病变：
|良性病变|恶性病变|
|—-|—-|
|肝囊肿|肝细胞癌|
|肝血管瘤|肝内胆管癌|
|局灶性结节性增生|转移性肝癌|
|肝腺瘤|肝肉瘤|
|肝囊腺瘤|肝囊癌|
|慢性炎性肉芽肿||
|血管平滑肌脂肪瘤||
|炎性假瘤||

肝脏疾病

肝脓肿

继发感染性疾病。
细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿。
鉴别

	阿米巴性肝脓肿	细菌性肝脓肿
年龄	20-40	>50
男女比例	> 10:1	1.5:1
病史	有阿米巴痢疾史	常常继发于胆道感染或其他化脓性感染，多有糖尿病病史或其他免疫力低下的因素
症状	起病较缓慢、病程较长，有可能高热或不规则发热，盗汗	起病急骤，全身中毒症状明显，有寒颤、高热等。部分病人可有黄疸。
脓肿	较大，多数为单发性，位于肝右叶	较小，常为多发性
脓液	巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，脓液细菌培养阴性	多为黄白色脓液，涂片和培养大都有细菌
血象	白细胞计数可增加	白细胞计数及中性粒细胞均明显增加
血培养	若无混合感染，细菌培养阴性	细菌培养可阳性
粪便检查	部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊	无特殊发现
诊断性治疗	抗阿米巴药物治疗后症状好转	抗阿米巴药物治疗后无效

临床表现
- 全身症状：寒战、高热（多为弛张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）
- 局部症状：肝区钝痛或胀痛，肝脏肿大，肝包膜膨胀，故多呈持续性钝痛。如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛、皮肤红肿甚至凹陷性水肿。
- 胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难，反应性胸膜炎、胸腔积液。
诊断：
- 全身或胆道感染病史。
- 现行临床表现。
- 实验室检查：白细胞增高，中性粒细胞增多，核左移或中毒颗粒出现转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。
- 影像学检查：
  - X 线：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。
  - B 超：首选。明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。
  - 平扫和增强 CT：典型表现为肝内囊样低密度肿块，多数边缘比较模糊，病灶周围往往出现不同密度的环形带。增强扫描脓肿壁有不同程度的环形强化。
  - MRI：对存在胆道疾病时帮助比较大。
治疗：
- 抗生素治疗（细菌性）
- 全身支持疗法：给予充分营养，纠正水电解质紊乱，必要时多次小量输血和血浆以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。
- B 超/CT 引导下穿刺抽脓：对于较大的脓肿，脓液量较多，脓肿壁较厚，脓液黏稠者，可行穿刺引流术。
- 手术疗法（切开引流、肝脏切除）

肝棘球蚴病（肝包虫病）

病原：棘球绦虫幼虫
分类：囊型包虫病、泡型包虫病
临床表现：
- 早期病灶较小时多无临床症状，当病灶较大（> 10cm）时可对周围脏器和脉管系统产生相应的压迫症状，如腹胀和隐痛。
- 包虫病灶压迫、侵蚀或破坏胆道引起梗阻性黄疸。
- CE 囊肿破裂入腹腔，可出现类似消化道穿孔的表现，如腹痛剧烈，可伴有发热、荨麻疹以及过敏性休克等。
- 合并感染后可出现酷似肝脓肿的症状和体征，严重时可因肝功能衰竭、胆系感染以及肺、脑等器官的转移而危及生命。
诊断依据：
- 流行病学史
- 临床表现
- 实验室检查：更多的是对影像结果的确认。
- 影像学检查：
  - 超声：作为肝包虫病的首选筛查方法。
  - CT：常规检查方法。
  - MRI：作为肝包虫病的必要补充检查方法。
  - 建议 PET/CT 作为评价肝包虫病药物治疗效果的首选检测方法。
治疗：
- 手术治疗：包虫囊肿内囊摘除术（最常用）、肝部分切除或肝叶切除、囊肿切开内囊摘除引流术。
- 药物治疗：阿苯达唑或者甲苯达唑。

原发性肝癌

分类：肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）、混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）
病因：乙肝/丙肝病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉素污染食物、各种原因引起的肝硬化、有肝癌家族史等的人群。
大体类型：结节型、巨块型、弥漫型
转移途径：
- 肝内侵犯播散
- 肝外血行转移
- 淋巴结转移
- 腹腔种植
- 直接侵犯邻近脏器
临床表现：
- 肝区疼痛：持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血导致突然腹痛。
- 肝肿大：主要体征，占 95%，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。
诊断与鉴别诊断
- 影像学：超声、CT、MRI、DSA、核医学影像检查。
- 血清学分子标记物：
  - 血清甲胎蛋白（AFP）：肝细胞癌的特异性标志物，AFP > 400ng/ml 有诊断意义。
  - 约 30% 的肝癌病人 AFP 水平正常，联合检测其他肿瘤标志物，有助于提高诊断率。
分期（CNLC）：
- CNLC Ia：评分 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径，无影像学可见脉管癌栓和肝外转移。
- CNLC Ib：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径，或 2～3 个肿瘤、最大直径，无影像学可见脉管癌栓和肝外转移。
- CNLC IIa：PS 0～2 分，肝功能 Chila-Pugh A/B 级，2～3 个肿瘤、最大直径，无影像学可见脉管癌栓和肝外转移。
- CNLC IIb：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤数目个、肿瘤直径不论，无影像学可见脉管癌栓和肝外转移。
- CNLC IIIa：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、有影像学可见脉管癌栓，无肝外转移。
- CNLC IIIb：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、有肝外转移。
- CNLC IV：PS 3～4 分，或肝功能 Child-Pugh C 级，肿瘤情况不论、有无影像学可见脉管癌栓不论、有无肝外转移不论。
治疗
- 肝切除术
- 肝移植术
- 局部消融治疗
- TACE 治疗
- 放射治疗
- 系统治疗
- 舒缓治疗
肝切除的基本原则
- 彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤。
- 安全性：保留足够体积且有功能的肝组织以保证术后肝功能代偿。
肝切除术
- 首选腹腔镜手术
- 当腹腔镜手术中出现止血困难、患者不能耐受气腹、病灶暴露不佳或肝门等关键部件解剖难度过大时，可考虑中转开腹手术。
肝移植
- 肝移植是肝癌根治性治疗手段之一。
- 尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌病人。
- 合适的肝癌移植适应症是提高肝癌肝移植治疗、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有（或）无肿瘤病人预后差异的关键。
- 适应症：
  - 米兰标准：肿瘤直径，或肿瘤少于 3 个，每个直径，无血管侵犯或肝外转移。
  - UCSF 标准：肿瘤直径，或肿瘤少于 3 个，其中最大直径，且肿瘤直径总和，无大血管侵犯。
局部消融治疗
- 分类：射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等
- 适用于 CNLC Ia 期及部分 Ib 期肝癌可获得跟执行效果。
TACE 治疗
- 适应症
  - 有手术切除或消融治疗适应证，但由于高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等非手术原因，不能或不愿接受上述治疗方法的CNLC Ia、Ib 和 IIa 期肝癌病人
  - CNLC IIb、IIIa 和部分 IIIb 期肝癌病人，肝功能 Child-PughA/B 级， ECOGPS 评分 0-2
  - 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以恢复门静脉血流的肝癌病人
  - 肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血的肝癌病人
  - 具有高危复发因素肝癌病人外科切除术后，可以采用辅助性 TACE 治疗，降低复发
  - 初始不可切除肝癌手术前的 TACE 治疗，可以实现转化，为手术切除及消融创造机会
  - 肝移植等待期桥接治疗
  - 肝癌破裂
- 禁忌症
  - 肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征等
  - 无法纠正的凝血功能障碍
  - 门静脉主干完全被癌栓/血栓栓塞，且侧支血管形成少
  - 严重感染或合并活动性肝炎且不能同时治疗者
  - 肿瘤远处广泛转移，估计生存期 < 3个月者
  - 恶液质或多器官功能衰竭者
  - 肿瘤占全肝体积的比例 70%（如果肝功能基本正常，可以考虑采用少量碘油乳剂和颗粒性栓塞剂分次栓塞）
  - 外周血白细胞和血小板显著減少，白细胞，血小板（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，排除化疗性骨髓抑制）
  - 肾功能障碍：血肌酐 > 2mg/dl 或者血肌酐清除率 <30ml/min。
系统治疗
- 适应症：
  - CNLC IIIa、IIIb 期肝癌病人
  - 不适合手术切除或 TACE 治疗的 CNLC IIb 期肝癌病人
  - TACE 治疗抵抗或 TACE 治疗失败的肝癌病人。

肝内胆管癌

ICC 分期：
- Stage 0：
- Stage 1A：
- Stage 1B：
- Stage 2：
- Stage 3A：
- Stage 3B：
- Stage 4：
辅助检查：
- 病史和体格检查
- 腹部和盆腔多期 CT 和/或 MRI 增强扫描
- 胸部 CT 检查（有或无造影）
- CEA、CA-19-9、AFP 等
- 肝功能检查（LFT）
- 食管胃-十二指肠镜检查（EGD）和结肠镜检查
- 病毒性肝炎检测
- 活检
治疗：略

转移性肝肿瘤

分类：
- 转移性肝癌：结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌。
- 转移性肉瘤：胃肠平滑肌肉瘤。
临床表现及诊断：
- 早期一般无症状
- 病史
- 影像学检查
- 肿瘤标志物
治疗：
- 单发：肝切除
- 多发：存在争议，个体化治疗
- 原发癌和转移癌均可切除，同期切除
- 不可切除，区域灌注化疗、微波或射频消融、冷冻、放疗。

肝脏良性肿瘤

概述
- 最常见的原发于肝脏的良性肿瘤。
- 多发于中年女性。
- 多无症状，可表现为上腹部不适、腹部包块。
- 手术完整切除是唯一可根治的方法。
病因
- 先天性因素：先天性血管发育异常
- 后天性因素：主要与激素水平有关
- 其他因素
分级：
- 小血管瘤：瘤体直径
- 大血管瘤：瘤体直径 $～$
- 巨大血管瘤：瘤体直径
临床表现：
- 多数无症状
- 增大或迅速增长时，可有上腹部不适、腹部包块
- 有时可因破裂出血而出现急腹症
- 消耗性凝血机能障碍为特征的 Kasabach-Merritt 综合征
诊断：
- 增强 CT，动脉期从病灶的边缘开始逐渐强化并向中心扩展，静脉期或延迟期造影剂会进一步填充肝脏肿物，并呈现整体高密度显影。（慢进慢出）
手术适应症：
- 绝对指征：破裂出血、肿瘤迅速增大、合并 Kasabach-Merritt 综合征。
- 相对指征：
  - 有临床症状
  - 患者因担心肿瘤恶变而明显影响正常生活和工作
  - 肿瘤直径
治疗：手术、肝动脉栓塞、射频消融

肝囊肿

分类：寄生虫性、非寄生虫性
治疗：
- 囊肿开窗或去顶术
- 囊肿穿刺引流 + 酒精