[課程 - 外科學] 输血 | 陳叔叔的部落格

输血的适应症

出血量的临床估计方法
- 休克指数（SI） = 脉搏 / 收缩压（mmHg），正常值为 0.5
  - SI = 1 时，失血量 800～1000 mL，即循环血量的 20%～30%
  - SI > 1.5 时，失血量 1000～2000 mL，即循环血量的 30%～50%
  - 收缩压小于 80 mmHg 时，失血量大于 1000 mL
- 症状学
  - 无明显症状：出血量低于总血容量的 10%（500 mL）
  - 头晕、乏力、口干、心动过速（90～100），收缩压正常：出血量大于总血容量的 10%（500mL）且快速发生
  - 休克，脉搏 120 以上，收缩压 70～80：出血量大于总血容量的 20%（1000 mL）
  - 严重失血性休克，脉搏细速，血压 50 甚至更低：出血量在 2000 mL 以上
输血的适应症
- 大量失血
  - 失血量介于 20%～30% 时，不输全血，输晶体 + 胶体 + 浓缩红
  - 失血量 > 30% 时，输全血和浓缩红各半
  - 失血量 > 50% 时，注意补充白蛋白、血小板、凝血因子
  - Hb > 100 g/L 时，无需输血；介于 70～100 g/L 时，根据症状选择，尽量不输血
- 贫血或低蛋白血症
  - 浓缩红纠正贫血
  - 血浆、白蛋白纠正低蛋白血症
- 重症感染：浓缩粒
- 凝血异常：纤维蛋白原、冷沉淀、血小板（血小板 > 100 不输，50～100 根据症状，< 50 输）

输血的不良反应及其防治

发热反应
- 最常见的早期输血不良反应之一，发生率 2%～10%，多发生于输血开始后 15min～2h
- 临床表现：寒战、高热、皮肤潮红、头痛等。有时伴有恶心和呕吐，严重者抽搐、呼吸困难、昏迷等。
- 原因：
  - 免疫反应：抗原抗体反应
  - 致热源污染，少见
- 治疗及预防：
  - 减慢或停止输血
  - 适当应用退热药物
  - 输血前哌替啶 50 mg 或异丙嗪 25 mg，或选用洗涤红
  - 无致热源技术和消毒技术
过敏反应
- 多发生于输血数分钟后，发生率 3%
- 临床表现：皮肤局限性或全身性瘙痒和寻麻疹（轻度），喉头水肿、咳嗽、喘鸣、呼吸困难甚至过敏性休克（重度）
- 原因：过敏体质（IgE）、多次输血体内产生抗体（IgA）、免疫功能低下
- 治疗：
  - 暂停输血
  - 口服抗组胺类药物（异丙嗪），严重者肌肉注射肾上腺素、糖皮质激素
  - 生命支持
- 预防：
  - 过敏体质者，口服抗过敏药或静脉糖皮质激素
  - 输不含 IgA 的血液，如洗涤红
  - 有过敏史者不宜献血
  - 献血采血 4 小时禁食
溶血反应
- 最严重的输血并发症，后果严重，死亡率高
- 临床表现：沿输血血管的红肿、疼痛，寒战、高呼吸困难、腰背痛、头痛、休克。血红蛋白尿，溶血性黄疸，肾衰，术中不明原因血压下降，术野渗血
- 原因：
  - 常见为误输 ABO 血型不匹配的红细胞所致
  - 少数为输入有缺陷的红细胞引起非免疫性溶血
  - 受血者为自身免疫性贫血，血液中存在自身抗体
- 治疗：
  - 停止输血，核对患者信息和血型
  - 抗休克，保护肾功能
  - DIC 继发，则考虑肝素治疗
  - 血浆置换
- 预防：严格核对制度，严格输血规程，尽量同型输血
细菌污染反应
- 临床表现：烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛、休克
- 原因：采血储存过程中污染
- 治疗：
  - 停止输血，细菌涂片、培养
  - 抗感染，抗休克
- 预防：严格无菌制度，血液保存、输血前按规定检查
循环超负荷
- 心功能低下者、老年、幼儿、低蛋白血症患者，输血过快、过多，引起急性心力衰竭和肺水肿
- 临床表现：
  - 输血中后期心率加快、呼吸急促、发绀、咳吐血性泡沫痰
  - 颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音
  - 胸片可见肺水肿
- 原因：
  - 输血速度过快导致血容量短期内上升，心脏负荷过重
  - 心功能不全，心脏负荷能力不足
  - 肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加
- 治疗：停止输血，改善循环负荷，排除体液，利尿，强心、氧疗
输血相关的急性肺损伤
- 原因：与供血者血浆中存在白细胞凝集素或 HLA 特异性抗体相关。
- 诊断：供血者血清与受血者白细胞混合，如有反应，诊断即刻成立。
- 临床表现：
  - 急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿和低氧血症，可伴有发热和低血压
  - 输血后 1～6 小时发生
  - 排除心源性呼吸困难，采取有效治疗可明显改善
- 预防措施：禁用多次妊娠供血者血浆制作的血液制品
输血相关的移植物抗宿主病
- 原因：供血者的淋巴细胞在受血者体内增殖，攻击受血者组织器官
- 临床表现：发热、皮疹、黄疸、肝脾肿大、腹泻、肝功能异常、血液学异常
- 预防：使用辐照灭活的血制品，避免输血过多，避免多次输血
疾病传播
- 病毒和细菌性疾病均可通过输血途径传播，以输血后肝炎和疟疾最为常见。
- 病毒：EB 病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、 HIV、 HTLV I/II 型等。
- 细菌：梅毒、结核、疟疾、布鲁氏菌病等。
- 预防：
  - 严格掌握输血适应症
  - 严格献血者体检
  - 在血制品生产过程中采用有效手段灭火细菌和病毒
  - 自体输血
免疫抑制
- 可使受血者非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制
- 临床表现：感染、肿瘤复发、自身免疫性疾病发生
- 预防：尽量减少输血次数和量，避免输血过多
大量输血的影响
- 大量输血：指 24 小时内库存血置换全部血容量，或数小时输血量超过 4000 mL
- 影响：低体温、碱中毒、低钙血症、高钾血症、凝血异常
- 注意事项：加温、新鲜冰冻血浆、必要时补充冷沉淀和血小板、监测血钾、补钙

自体输血

回收式自体输血
- 将收集到创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后回输给患者
- 适应症：
  - 外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血
  - 大血管、心内直视手术以及门静脉高压等手术时的失血回输
  - 术后 6 小时的引流血液回输
预存式自体输血
- 择期手术病人估计术中出血量较大需要予以输血者
- 术前 1 月采血，每周 1～2 次，每次 300～400 mL，术前 3 天停止
- 术前每日补充铁剂、VC、叶酸和营养支持
稀释式自体输血
- 手术当天早上，从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉以 3～4 倍的电解质溶液及血浆增量剂等补充血容量
- 采血量取决病人状况和术中可能的失血量，每次可采 800～1000 mL，一般 HCT 不低于 25%，白蛋白 > 30 g/L 以上，Hb 100 g/L 左右。采血速度每 5 min 200 mL
- 失血量超过 300 mL 开始回输

血液成分制品

血细胞成分
- 红细胞制品：浓缩红、洗涤红、冰冻红、去白红
- 血小板制品：用于再生障碍和各种血小板低下的病人
血浆成分
- 冰冻新鲜血浆（FFP）：全血采集 6 小时分离保存
- 冰冻血浆（FP）：FFP 保存 1～5 面，区别是 FVIII、FV、部分纤维蛋白原含量较低
- 冷沉淀：FFP 在 4 C 溶解时不溶的沉淀物，含纤维蛋白原、FVIII、vW 因子，主要用于血友病甲、纤维蛋白原缺乏症。
血浆蛋白成分
- 白蛋白制剂：低蛋白血症
- 免疫球蛋白
- 浓缩凝血因子

血浆代用品

右旋糖酐
羟乙基淀粉
明胶类代血浆