[課程 - 外科学] 水、电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调

脱水

低渗性脱水

钠流失 > 水流失（体内呈低渗）
血清 < 135mmol/L
血浆渗透压 < 280mOsm/L
细胞外液（ECF）细胞内液（ICF）
病因：
- ECF 的水损失
  - 通过胃肠道损失：呕吐、肠胃减压、腹泻
  - 利尿
  - 皮肤损失：大量出汗、烧伤
  - 水肿、腹水、胸水
- 治疗不当：快速肠外给予低渗液体
程度：
|程度|[]| 流失|症状|
|—-|—-|—-|—-|
|轻度|130～135mmol/L|0.5g/kg|乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显、尿减少|
|中度|120～130mmol/L|0.5～0.75g/kg|症状加重伴血压不稳、浅静脉萎陷、尿少；尿中极少|
|重度|< 120mmol/L|0.75～1.25g/kg|神智不清、肌痉挛抽搐、腱反射减弱、昏迷|
治疗：
- 移除病因
- 补液
- 立即抢救低容量性休克
补液控制
- 补钠量（mmol） = 血下降值（mmol/L）体重（kg） 0.6（女 0.5）
- 补量（g） = 补钠量（mmol）/ 17
- 生理盐水或 5% 葡萄糖溶液
- 高渗性无机盐液慎用

高渗性脱水

水流失 > 钠流失（体内呈高渗）
血清 > 150mmol/L
血浆渗透压 > 300mOsm/L
细胞外液（ECF）细胞内液（ICF）
病因：
- 水分摄入不足
  - 供水缺乏
  - 摄水障碍
  - 意识障碍
- 大量失水后补水不足
  - 皮肤：大量出汗、烧伤
  - 通过胃肠道：呕吐、腹泻
  - 肾脏途径：尿崩症、高渗性昏迷、使用高渗利尿剂
  - 呼吸道：过度换气
程度：
|程度|水流失|症状|
|—-|—-|—-|
|轻度|体重 2～4%|口渴|
|中度|体重 4～6%|极度口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝深陷、烦躁|
|重度|体重 > 6%|躁狂、幻觉、昏迷|
治疗：
- 治疗原发疾病，移除病因。
- 处理失水：
  - 饮水
  - 静脉注射：水、葡萄糖、盐，适当补钾
- 如遇低血压休克，仍首选生理盐水。
液体控制
- 水缺失量（L） = [(血钠测量值/血钠正常值) - 1] 体重（kg） 0.6
- 补液量较多时，分两天补给，动态调整。

等渗性脱水

水、钠等量丢失
血清 130～150mmol/L
血浆渗透压 280～310mOsm/L
细胞外液（ECF）细胞内液（ICF）稳定
病因：
- 胃肠道：呕吐、腹泻
- 皮肤：大面积烧伤
症状：
- 恶心、厌食、乏力、尿少
- 脱水综合征：眼窝下陷、皮肤干燥、舌干燥、不口渴
- 失液 > 5%：血容量不足
- 胃液丢失：代谢性碱中毒
实验室检查：
- 血液浓缩
- 血、、血浆渗透压正常
- 尿减低，尿比重增高
治疗：
- 移除病因
- 补液：平衡盐溶液或等渗盐水。
  - 林格氏液
  - 复方氯化钠： 0.85%、 0.03%、 0.033%
  - 乳酸林格氏液

水中毒

体内水过量
[] < 135mmol/L
血浆渗透压 < 290mOsm/L
ECF
病因：
- 肾功能不全
- 各种原因所致抗利尿激素分泌过多
- 摄入水分过多
临床表现：
- 急性水中毒：脑水肿、颅高压精神症状、脑疝
- 慢性水中毒：原发病症状、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白湿润、无凹陷水肿
实验室检查：
- 血液稀释、渗透压降低
- 红细胞平均容积增加、红细胞平均血红蛋白浓度降低
治疗：
- 立即停止水分摄入
- 脱水、降颅压：渗透性利尿剂（甘露醇）静脉快速滴注、袢利尿剂
- 预防重于治疗

水肿

优点：稀释毒素、抗体和补体的输送
缺点：营养障碍、干扰器官和组织的功能

低钾血症

血清 [] < 3.5mmol/L
病因：
- 不合适的饮食：禁食、厌食、消化道梗阻
- 胃肠道丢失：胃肠减压、腹泻、肠瘘
- 肾脏丢失：利尿剂、皮质醇、醛固酮增多症
- 高胰岛素血症、甲亢
危害性
- 神经系统
  - 中枢神经系统：情感淡漠、乏力、迟钝、嗜睡、昏迷。
  - 骨骼肌：松弛无力或迟缓性麻痹，多发生在腿部。
  - 胃肠道：厌食、消化不良、恶心呕吐、便秘、麻痹性肠梗阻。
- 心血管系统
  - 心肌细胞兴奋性升高、收缩力增强
  - 复极延缓 T 波低平，出现 U 波
  - 传导性降低 PR 延长
  - 自律性升高房性、室性期前收缩
- 肾功能：
  - 尿液浓缩障碍
  - 多尿
- 酸碱平衡
  - 代谢性碱中毒
  - 反常酸性尿
治疗
- 移除病因
- 恢复正常钾摄入
- 肠外给药
- 纠正低镁
补钾公式：补充量 = (期望值 - 实测值) 体重（kg） 0.3/1.34
轻度缺钾：3.0～3.5mmol/L，补充钾 100mmol，即 8g
中度缺钾：2.5～3.0mmol/L，补充钾 300mmol，即 24g
重度缺钾：2.0～2.5mmol/L，补充钾 500mmol，即 40g

高钾血症

血清 [] > 5.5mmol/L
病因：
- 钾排泄障碍：肾功能不全、肾衰竭
- 干扰醛固酮活性的药物：螺内酯、ACEI
- 钾摄入量增加：医源性用药过量、输血
- 跨细胞分布异常：酸中毒
- 组织破坏：溶血、横纹肌溶解症、挤压伤
影响
- 神经系统：
  - 轻度高钾血症（ < 8mmol/L）：感觉一场
  - 重度高钾血症（ > 8mmol/L）：肌肉松弛
- 心血管系统：
  - 兴奋性、电导率、收缩性下降
  - 传导阻滞，心室颤动，心脏骤停，可能导致猝死。
- 高血钾危急值：6.5mmol/L
治疗：
- 治疗原发病
- 加速体内钾流失
  - 速尿
  - 血液透析
- 将转移到细胞中
  - 高血糖和胰岛素
  - 碳酸氢钠
- 抵消高钾血症的毒性作用：钙和钠的使用

低钙血症

血清 [] < 2.25mmol/L
病因：
- VD 缺乏
- 甲状旁腺受损
- 急性胰腺炎
- 肾功能衰竭
- 胰瘘或小肠瘘
- 某些肿瘤分泌降钙素
表现：
- 肌肉兴奋性增高、易激动
- 口周和指尖的麻木以及针刺感、手足抽搐
- 腱反射亢进，Chvostek 征
治疗原则：
- 处理原发病
- 补钙，10% 葡萄糖酸钙，口服钙及 VD
- 钙制剂禁忌肌肉注射

高钙血症

血清 [] > 2.75mmol/L
病因：
- 甲状旁腺功能亢进
- 骨转移癌
表现：
- 严重头痛
- 背痛、四肢痛
- 恶心、呕吐
- 消化道溃疡
- 泌尿系结石
治疗
- 补液、扩容
- 低钙饮食
- 减少吸收
- 原发病治疗

代谢性酸中毒

以血浆 [] 原发性减少和 pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱类型
临床上最常见
病因：
- 碳酸氢盐流失
- 酸的积累
- 排酸障碍
- 高钾血症
临床症状：
- 轻度无症状
- 重度：
  - 疲乏、眩晕、嗜睡、反应迟钝或烦躁
  - 深呼吸、呼吸急促、呼气酮味
  - 面潮红，心率加快，心率不齐，血压偏低
  - 对称肌张力减退，腱反射减弱
  - 食欲不振，恶心呕吐
  - 急性肾功能不全，休克
治疗：
- 原发病治疗
- 补液、纠正循环障碍、改善组织灌注
- 补充碱性液体：5% 溶液 100～250mL
- 注意预防纠酸后的低血钾和低血钙

代谢性碱中毒

以血浆 [] 原发性增加和 pH 升高为特征的酸碱平衡紊乱类型
特点：pH、增高
病因：
- 胃酸流失
- 使用碱性药物
- 低钾血症
- 某些利尿剂
- 盐皮质激素过多
临床表现：
- 一般无症状
- 呼吸系统：呼吸浅、慢
- 中枢精神：谵妄、嗜睡、昏迷
- 神经肌肉：腱反射亢进、手足抽搐
治疗：
- 治疗原发病
- 低氯性碱中毒：输等渗盐水或葡萄糖盐水
- 低钾性碱中毒：补钾
- 严重碱中毒（pH > 7.65、 $～$ 时）用精氨酸、稀盐酸液
- 处理并发症：低钾、低钙、脱水

呼吸性酸中毒

以血浆原发性增加和 pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱类型
病因：
- 窒息
- 慢支
- 麻醉药
- 中枢神经系统功能减退
- 高环境
临床表现：
- 呼吸系统症状：胸闷、呼吸困难、缺氧、紫绀
- 中枢神经系统症状：躁动不安、头痛、谵妄、脑水肿、脑疝
- 循环系统症状：心律失常、血压下降
治疗：
- 治疗原发病
- 改善通气功能，纠正缺氧和排出二氧化碳，排出气道分泌物，控制感染，解除平滑肌痉挛，兴奋呼吸中枢，人工呼吸器
- 慎用碱性物质

呼吸性碱中毒

肺过度通气引起血浆原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。
特点：pH 升高、和降低
病因：
- 引起呼吸过度的疾病：中枢病变、发热、创伤
- 呼吸机辅助呼吸过度
- 低氧血症
临床表现：
- 呼吸急促
- 神经肌肉兴奋性增高：手足、口周麻木感，手足抽搐，腱反射亢进
- 头晕，意识障碍
- 心率加快
治疗：
- 积极治疗原发病
- 增加呼吸道死腔