[課程] 肾功能衰竭

肾功能不全：背各种病因引起肾功能严重障得时，会现多种代谢产物在体内蓄积，此现水、电解质和酸碱平衛索乱，以及肾脏内分泌功能障引起的一系羽病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全。

肾脏的生理功能

• 泌尿功能：排泄代谢终废物、药物、毒物等。
• 调节功能：水与电解质代谢、酸碱平衡：血压。
• 内分泌功能：肾素、缓激肽、前列腺素、促红细胞生成素（EPO）、1,25-二羟维生素D3

急性肾功能衰竭

• 概念：指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能意剧障碍，从而造成水、电解质、酸碱平衡紊乱以及代谢废物蓄积的综合症。
• 按发病环节可分为：肾前（循环衰竭）、肾性（急性肾实质损伤）、肾后（尿路阻塞）
• 据尿量变化分为：少尿型急性肾衰（多数）、非少尿型急性肾衰
• ARF总发病机制：肾血管、血流动力学改变、肾小管损伤、肾小球超滤系数降低。
• 发病原因
  • 肾前性ARF：
    • 由于肾灌流量急剧降低所引起的ARF。此类RF本身无器质性病变，故愉床上叫功能性RF。肾灌流量恢复，肾功能也迅速恢复，见于各型休克早期、肝肾综合征。
    • 病因：各种原因引起的有效循环血量下降。
    • 肝肾综合征：指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝衰竭基础上的功能性肾衰竭，又称功能性肝肾综合征。
  • 肾性ARF：
    • 病因：
      • 肾脏本身疾患：肾小球、肾间质与肾血管疾病。
      • 急性肾小管坏死（ATN，最常见最重要的原因）。
    • ATN原因：
      • 持续肾缺血：各型休克后期、肝肾综合症（即急性重症肝炎有时发生肝性器质性肾衰竭）。
      • 急性肾中毒：药物（庆大霉素、卡那霉素等）与造影剂、有机化合物（四氯化碳、甲醇等）、有机化合物（四氯化碳、甲醇等）、重金属（汞、铅等）、生物毒素（蛇毒、生鱼胆等）。
      • 血红蛋白和肌红蛋白阻塞及损害肾小管。
      • 传染性疾病：肾综合征出血热（即流行性出血热）等（免疫复合物沉积、外周循环障碍）。
  • 肾后性ARF：
    • 由于尿路/膀胱出口阻塞引起的急性肾功能急剧下降。故又称阻塞性肾功能不全及肾后性氮质血症。
    • 病因：膀胱以上：结石、肿瘤、输尿管外受压（双侧性）。

少尿型急性肾功能不全

损伤机制

• 肾血管及血流动力学异常
  • 肾灌注压降低：BP<80 mmHg 肾血管收缩 肾血流失去自身调节 RBF & GFR降低
  • 肾血管收缩
    • 交感－肾上腺髓质系统兴奋：儿茶酚胺
    • 肾素－血管紧张素系统激活：血管紧张素II
    • 收缩及舒张因子释放失衡：激肽和前列腺素合成，内皮素合成
  • 肾毛细血管内皮细胞肿胀：
    • 肾缺血 内皮细胞钠泵失灵；氧自由基损伤
    • 内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加,肾血流减少
  • 肾血管内凝血：纤维蛋白原增多，血液黏滞度，RBC、血小板集聚，白细胞黏附嵌顿 肾内DIC 肾血流量
• 肾小管损伤
  • 肾小管阻塞
    
  • 原尿回漏 指由于小管上皮细胞广泛坏死，基膜断裂形成缺口，原尿进入组织间隙血液系统
    
  • 管-球反馈机制失调
    • 管-球反馈是肾单位水平的自身调节。
    • 当小管液中溶质和流量改变时，信号通过致密斑和球旁器感受、放大和传递，改变肾小球的灌流和GFR。
    • 失调可能与腺苷有关。
• 肾小球滤过系数降低
  • 肾小球滤过率=滤过系数 X 有效滤过压
  • 滤过系数与滤过膜的面积、通透性有关，肾缺血、肾中毒、肾小球毛细血管内皮细胞肿胀等都影响滤过系数。

少尿发生机制

少尿期代谢变化

• 少尿期
  • 尿量和尿成分的变化
    • 尿量减少，少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d) ；
    • 尿比重低且较固定，尿渗透压低；
    • 尿钠含量高（>40mmol/L）；
    • 尿中出现Pr、RBC、 WBC各种管型。
  • 水中毒
    
  • 高钾血症：少尿期最严重的并发症，一周内病人死亡的最主要原因，可导致心脏传导阻滞、心率失常。原因：
    • 酸中毒;（H-K交换）
    • 尿量减少，钾排出减少;
    • 组织损伤，细胞分解代谢增强，钾从细胞内释出;
    • 低血钠时，远曲小管钠钾交换减少.
    • 输入库存血或摄钾过多.
  • 代谢性酸中毒
    
  • 氮质血症：肾脏泌尿功能障碍，体内尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。
• 移行期
  • 尿量>400ml/d，提示肾小管上皮开始修复，是肾功能好转的标志。但由于尚处于刚开始修复阶段，肾排泄能力仍低于正常，氮质血症，高K，酸中毒依然存在。
• 多尿期
  • 标志：尿量>3000 ml/d
  • 多尿机制：
    • 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；
    • 浓缩功能尚未完全恢复，钠水重吸收仍低下；
    • 尿素等代谢物质产生渗透性利尿；
    • 肾间质水肿消退，管型被冲走，肾小管阻塞解除。内环境紊乱可持续存在,后期因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。
• 恢复期
  • 一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月。
  • 特点：持续约3月–1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能完全恢复需时越长；ARF，有可能逆转的器官衰竭。

防治原则

• 原发病的治疗
• 少尿期的治疗：对症处理
  • 严格控制水钠的摄入“量出为入”
  • 控制氮质血症
  • 控制代谢性酸中毒
  • 处理高钾血症：如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：
    • 静射高渗葡萄糖和胰岛素；
    • 静脉补碱以纠正酸中毒；
    • 静脉注射葡萄糖酸钙；
    • 口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻；
    • 严重时，应用透析疗法
  • 预防和治疗并发感染
• 多尿期的治疗：初期仍需按少尿期原则处理；以后需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。
• 恢复期的治疗：加强营养，监测肾功能，避免使用肾毒性药物。