[課程] 肾脏病理

肾小球肾炎

病因和发病机制

1. 抗原
   • 外源性：细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫、药物、异种血清和食物等。
   • 内源性：
     • 肾小球性：系膜细胞、内皮细胞、足细胞、基膜等。
     • 非肾小球性：DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。
2. 发病机制
   • 循环免疫复合物的沉积
     • III型变态反应
     • 抗原抗体反应（最主要）
   • 原位免疫复合物的沉积
     • 抗基膜性肾小球肾炎连续的线性荧光
     • Heymann肾炎
       • 人类膜性肾小球肾炎：连续的线性荧光
       • 抗原：足细胞膜，形成上皮下沉积物
       • 免疫荧光：颗粒状荧光
     • 抗体与植入抗原：DNA、核小体、细菌、病毒等

病理类型

急性弥漫性增生性肾小球肾炎

• 又称：毛细血管内增生性肾小球肾炎
• 多见于儿童，一般预后良好
• 病理变化
  • 肾小球：
    • 系膜细胞和内皮细胞增生（特征性改变）
    • 部分病例壁层上皮细胞增生
    • 中性粒细胞和巨噬细胞浸润
    • 血管壁节段性纤维素样坏死
  • 肾小管：上皮变性、可见管型
  • 间质：充血、水肿、炎细胞浸润
  • 电镜：上皮下驼峰状致密物质沉积。
  • 免疫荧光：颗粒状，为IgG、IgM、C3
  • 肉眼：大红肾、蚤咬肾

急进性肾小球肾炎

• 又称：快速进行性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎
• 好发于青年、中年人，发展迅速，预后较差
• 病变特征：壁层上皮细胞增生，新月体形成
• 分型：
  • I型：抗GBM肾炎
    • 原位免疫复合物（IgG和C3）：线形荧光
    • 交叉反应：Goodpasture综合症
  • II型：免疫复合物性肾炎
    • 颗粒状荧光
    • 我国多见
    • 血浆除去法治疗通常无效
  • III型：免疫反应缺乏型
    • 电镜（-），免疫荧光（-）
    • 血清抗中性粒细胞胞质抗体ANCA（+）
• 病理表现：
  • 肾小球
    • 基底膜损伤 纤维蛋白原大量滤出 壁层上皮细胞增生 细胞性新月体形成 纤维-细胞性新月体 纤维性新月体
  • 肾小管：上皮细胞玻变或萎缩
  • 间质：水肿，炎细胞浸润，后期纤维化
  • 肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，表面点状出血，切面皮质增厚
  • 急进性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、税种、少尿、无尿

膜性肾小球病

• 成人肾病综合症的最常见原因，非选择性蛋白尿，对激素不敏感，病程长，预后差。
• 免疫复合物在上皮下沉积 基膜形成钉突呈梳齿状，插入沉积物之间 免疫复合物溶解消失，留下虫蚀状空洞 基膜弥漫增厚，严重受损
• 免疫荧光：颗粒状荧光，IgG和C3
• 肉眼：大白肾

微小病变性肾小球肾炎

• 儿童肾病综合症的最常见原因，高度选择性蛋白尿，对激素治疗敏感，预后较好。
• 病变特点：弥漫性脏层上皮细胞足突消失
• 病理变化：
  • 光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞明显玻变和脂变。
  • 电镜：脏层上皮细胞足突消失。
  • 免疫荧光（-）
  • 肉眼：肾肿胀，色苍白，
  • 皮质可见黄白色条纹。

局灶性节段性肾小球硬化

• 光镜：局灶性、节段性肾小球系膜基质增多，玻璃样变，伴有肾小管萎缩和间质纤维化。
• 电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，上皮细胞从GBM剥脱免疫荧光：病变处有IgM和C3沉积
• 结局：多发展为慢性肾小球肾炎，小儿患者预后较好。

膜增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）

• 病变特点：系膜细胞，系膜基质增生，基膜增厚呈双轨状。
• 低补体血症。
• 病因、发病机制：
  • I型（2/3）
    • 电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积。
    • 免疫荧光：IgG及C1q和C4，C3
  • II型（致密物沉积病）：
    • 电镜：基膜致密层高电子密度呈带状沉积。
    • 免疫荧光：C3沉积（血清c3明显降低），常无IgG、C1q和C4。
• 结局：慢性进展，预后差；致密沉积物病复发率高。

系膜增生性肾小球肾炎

• 病变特征：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。
• 电镜：系膜区电子致密物沉积。
• 免疫荧光：
  • 我国：IgG C3
  • 西方：IgM c3
• 病因及发病机制：未明
• 临床表现：多样性
  • 无症状蛋白尿和（或）血尿
  • 严重：肾病综合征
• 结局：取决于病变的严重程度

IgA肾病 Berger病

• 常有上呼吸道感染史，复发性血尿。
• 半数血清中IgA
• 病变特征：系膜区有IgA沉积。
  • 光镜：组织学改变差异很大（无特征性改变）
    • 多数：系膜细胞增生和系膜基质增多
    • 少数：为局灶性节段性增生或硬化
    • 偶尔：有较多新月体形成电镜：系膜区电子致密沉积物。
  • 免疫荧光：系膜区有IgA沉积。
• 结局：取决于病变的严重程度。

慢性肾小球肾炎

• 病变特点：肾小球玻变、硬化。
• 镜下：
  • 病变肾单位：肾小球萎缩、纤维化、玻变；所属肾小管萎缩、消失；
  • 正常肾单位：肾小球代偿性肥大；肾小管代偿性扩张；管腔内可见各种管型。
  • 间质：纤维组织增生，淋巴及浆细胞浸润；肾小球集中现象。
• 肉眼：
  • 颗粒性固缩肾（继发性）
  • 肾脏体积缩小、重量减轻，质地变硬，表面布满细颗粒。切面：皮质变薄，皮髓质分界不清晰。
• 慢性肾炎综合症：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。
• 结局：预后差。

肾小管间质性肾炎

肾盂肾炎

• 急性肾盂肾炎：化脓性炎
• 慢性肾盂肾炎：非特异性的慢性炎症
• 感染途径及致病菌
  • 上行性感染（主要）：致病菌主要是G-，最主要的是大肠杆菌
  • 血源性（下行性）感染：全身感染的一部分，比较少见，主要致病菌是金黄色葡萄球菌
• 急性病理改变：
  • 光镜：（上行性感染）
    • 肾盂粘膜：
      • 充血、水肿，中性粒细胞浸润
      • 移行上皮变性、坏死
      • 小脓肿形成 溃疡
    • 间质：水肿、充血，中性粒细胞浸润
    • 肾小管：上皮变性、坏死，管腔内脓性渗出物，有管型形成，肾小管形成白细胞管型，对肾盂肾炎具有诊断意义。
  • 肉眼：病变单侧或双侧，肾脏体积增大，表面散在多数大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色。
• 慢性病理改变：
  • 病变特点：肾孟、肾间质、肾小管的慢性非特异性炎症，伴肾组织纤维化、瘢痕形成和肾盂、肾盏变形。

肾和膀胱的常见肿瘤

肾细胞癌（肾癌）

1. 透明细胞肾癌
   • 最常见，占肾细胞癌的70%-80%
   • 起源于近端小管上皮细胞
   • 特点：细胞多排列成实性巢状或索状
   • 瘤细胞体积大，圆形或多角形，包浆丰富而透明
2. 乳头状癌
   • 间质富含毛细血管
   • 占肾细胞癌的10%-15%
   • 起源于近端小管上皮细胞，高分化腺癌
   • 特点：
     • 癌细胞形成乳头状结构
     • 癌细胞呈立方或柱状
     • 乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞
3. 嫌色细胞癌
   • 占肾细胞癌的5%，预后较好起源于集合管上皮
   • 特点：癌细胞多排列成实性巢索状瘤细胞圆形或多角形，胞浆丰富而浅淡，弱嗜碱性，核周常有空晕，细胞膜非常清楚

肾母细胞瘤

• 儿童肾脏最常见的恶性肿瘤
• 起源于肾内残留的未分化的原始后肾胚基组织
• 临床：腹部肿块、血尿、腹痛、肠梗阻、高血压等
• 肉眼：单个实性肿物，体积较大，有假包膜，边界清楚
• 肿瘤成分：幼稚的胚基细胞、上皮样细胞（小管或小球样结构）、间叶组织细胞（横纹肌、软骨、骨等）

尿路与膀胱上皮肿瘤

• 泌尿系统中最常见的肿瘤
• 病因：吸烟、苯胺染料、慢性刺激
• 发生年龄：50-70岁，男多于女
• 部位：膀胱侧壁及三角区近输尿管开口处
• 组织学起源：移行上皮
• 病理变化：
  • 镜下：癌细胞排列紊乱，极性消失，见乳头状结构和巢状浸润灶；癌细胞核浓染，细胞异型性明显，核分裂像较多，可见病理性核分裂像。
  • 肉眼：乳头状、息肉状、斑块状、菜花状伴坏死、出血。
• 临床病理联系：主要症状是无痛性血尿、膀胱刺激症
• 预后：与分级有关，复发率高。